تست نوار قلب و ۹ مرحله اندازه‌گیری ضربان قلب

تست نوار قلب یا الکتروکاردیوگرام و روش خواندن آن شامل پنج مرحله می‌شود که هر کدام از این مراحل بیانگر فاکتورهایی از فعالیت قلب هستند. پزشک با خواندن تست نوار قلب و تفسیر آن امکان تشخیص درست بیماری و مشکلات قلبی بیمار را پیدا خواهد کرد.

نوار قلب چیست؟

 نوار قلب یا ECG اصطلاح اختصاری برای الکتروکاردیوگرام است. ECG صرفا نمایشی از فعالیت الکتریکی عضله قلب از زوایای مختلف برای شناسایی و تعیین محل آسیب است. فعالیت قلب با زمان تغییر کرده و معمولا برای تجزیه و تحلیل آسان‌تر توسط دستگاه الکتروکاردیوگرام روی کاغذ چاپ و خواندن تست نوار قلب را ممکن می‌سازد. مانند سایر ماهیچه‌ها، عضله قلب در پاسخ به دپلاریزاسیون الکتریکی سلول‌های عضلانی منقبض می‌شود. مجموع این فعالیت الکتریکی، هنگامی که تنها برای چند ثانیه تقویت و ضبط می‌شود را به عنوان نوار قلب می‌شناسیم.

(دپولاریزاسیون شدن یعنی برانگیختگی سلولی از طریق تبادل الکترولیت‌های خارج و داخل سلولی و ریپولاریزاسیون شدن یعنی بازگشت سلول به وضعیت عادی)

به عبارت دیگر ما می‌توانیم نوار قلب را به عنوان یک نمودار در نظر بگیریم که فعالیت الکتریکی را در محور عمودی در برابر زمان در محور افقی ترسیم می‌کند. کاغذ نوار قلب استاندارد در طول ضبط با سرعت 25 میلی‌متر در ثانیه حرکت می‌کند. این به آن معنی است که هنگام نگاه کردن به نوار قلب چاپ شده، فاصله 25 میلی‌متری در امتداد محور افقی نشان دهنده 1 ثانیه در زمان است.

بیشتر بخوانید:  علائم لخته خون؛ از مشکلات تنفسی تا گرفتگی عضلات ساق پا

علت گرفتن نوار قلب

برخی از مشکلات قلبی مختلف که می‌توان با تست نوار قلب تشخیص داد که عبارتند از:

• بزرگ شدن قلب
• نقایص مادرزادی قلب مربوط به سیستم هدایت الکتریکی
• ریتم غیرطبیعی یا آریتمی، ضربان قلب سریع، آهسته یا نامنظم
• آسیب به قلب مانند زمانی که یکی از شریان‌های قلب مسدود شده است (انسداد کرونری)
• خون‌رسانی ضعیف به قلب
• موقعیت غیرطبیعی قلب
• التهاب قلب، پریکاردیت یا میوکاردیت
• ایست قلبی در طول اورژانس یا نظارت بر مراقبت‌های ویژه
• اختلال در سیستم هدایت قلب
• عدم تعادل در مواد شیمیایی خون (الکترولیت‌ها) که فعالیت قلب را کنترل می‌کنند
• حملات قلبی
• درد قفسه سینه
• سرگیجه، سبکی سر یا گیجی
• تورم دست و پا
• تنگی نفس
• ضعف، خستگی یا کاهش توانایی ورزش کردن

بیشتر بخوانید: داروهای رقیق کننده خون برای بیماری قلبی؛ پیشگیری و درمان لختگی خون

روش‌های گرفتن نوار قلب

همیشه قبل از انجام نوار قلب پزشک را در جریان مصرف داروها قرار دهید، چون در نتیجه و خواندن تست نوار قلب تاثیرگذار است. نوار قلب زمانی بهترین نتیجه را می‌دهد که پوست تمیز، خشک و فاقد روغن و لوسیون باشد. محل‌های انتخاب شده، در صورت لزوم تراشیده می‌شوند، زیرا مو از تماس مناسب الکترودها با پوست جلوگیری کرده و خواندن تست نوار قلب را دچار مشکل خواهد کرد.

سه نوع اصلی نوار قلب عبارتند از:

• نوار قلب در حال استراحت

شخص دراز کشیده و به انجام هیچ حرکتی در طول آزمایش مجاز نیست. چون تست نوار قلب را دچار اختلال کرده و امکان اشتباه در نتیجه دور از ذهن نخواهد بود. همچنین تکانه‌های الکتریکی تولید شده توسط سایر عضلات احتمال تداخل با تکانه‌های ایجاد شده توسط قلب را افزایش می‌دهد. این نوع نوار قلب معمولا 5 تا 10 دقیقه طول می‌کشد.

• نوار قلب سرپایی

در نوار قلب سرپایی یا هولتر حداقل 24 ساعت از یک دستگاه ضبط قابل حمل استفاده خواهید کرد. هنگام اتصال مانیتور حرکت کردن به اطراف به صورت محدود امکان‌پذیر و مشکلی در تست نوار قلب ایجاد نمی‌شود. این نوع نوار قلب برای افرادی که علائم آن‌ها متناوب (توقف-شروع) بوده و نتیجه مطلوب در تست در حال استراحت نشان داده نشده، مناسب است. بیشتر برای افراد بهبود یافته پس از حمله قلبی استفاده می‌شود تا اطمینان از درستی کار کردن قلب آن‌ها حاصل شود.

• تست استرس ورزشی (EST)

تست ورزش قلب (exercise ECG) برای ارزیابی پاسخ قلب به استرس یا ورزش انجام می‌شود. در این آزمایش تغییرات نوار قلب در تست ورزش در زمان حرکت روی تردمیل یا دوچرخه‌ ثابت ثبت خواهد شد. در نقاط خاصی در طول تست، برای مقایسه‌ اثرات افزایش استرس روی قلب، تست ردیابی ECG انجام می‌شود. تکمیل این نوع نوار قلب حدود 15 تا 30 دقیقه طول می‌کشد.

شکل نوار قلب و اجزای آن

برای خواندن تست نوار قلب شناخت بخش‌هایی از علائم نوار قلب ضروری است تا در خواندن تست نوار قلب دچار مشکل نشویم.

• موج P انقباض دهلیزی

عبور جریان الکتریکی از دهلیزها، اولین موج ECG را ایجاد می‌کند. این موج P نام‌ دارد و نشان دهنده دپلاریزاسیون دهلیزی است. در حالت طبیعی گرد، صاف و قرینه بوده و در افراد سالم، قبل از هر کمپلکس QRS باید یک موج P وجود داشته باشد.

• فاصله PR یا فاصله عمومی

فاصله PR نشان دهنده زمان انتشار تحریک از گره سینوسی دهلیزی (SA) در سراسر دهلیز و به سمت عضله بطنی از طریق بسته His است. فاصله PR از موج P شروع می‌شود و در ابتدای موج Q به پایان می‌رسد. این نشان دهنده زمان لازم برای حرکت الکتریکی بین دهلیزها و بطن‌ها است.

• QRS یا انقباض بطنی

کمپلکس QRS از مجموع سه موج تشکیل شده و نشان دهنده دپلاریزاسیون بطن‌ها است. به صورت سه موج مرتبط نزدیک در ECG (موج Q، R و S) ظاهر می‌شود. اولین موج منفی بعد از P، موج Q نام دارد. اولین موج مثبت بعد از P را موج R و اولین موج منفی بعد از R را S می‌نامند. چون هر سه موج ممکن است با هم دیده نشوند، مجموع این سه موج را با هم یک کمپلکس QRS می‌نامند.

• قطعه ST یا آرامش بطنی

قطعه ST از انتهای موج S شروع می‌شود و در ابتدای موج T به پایان می‌رسد. قطعه ST یک خط ایزوالکتریک است و نشان‌دهنده‌ مراحل ابتدایی رپولاریزاسیون بطن‌ها است.

• موج T یا رپلاریزاسیون بطنی

موج T یک موج گرد و مثبت که نشان دهنده مراحل انتهایی رپلاریزاسیون بطنی است. به صورت یک موج کوچک بعد از کمپلکس QRS ظاهر می‌شود.

• فاصله QT

فاصله QT از شروع کمپلکس QRS شروع می‌شود و در انتهای موج T به پایان می‌رسد. این نشان دهنده زمان لازم برای دپلاریزه شدن و سپس برگشت مجدد بطن‌ها است و نشان دهنده‌ زمان لازم برای مجموع فعالیت بطن‌ها در طی یک چرخه‌ی قلبی است.

• فاصله RR

فاصله RR از اوج یک موج R شروع می‌شود و در اوج موج R بعدی به پایان می‌رسد. این نشان دهنده زمان بین دو کمپلکس QRS است.

بیشتر بخوانید: تصلب شرایین؛ از گرفتگی رگ‌ها چه می‌دانید؟

روش خواندن تست نوار قلب

روش خواندن تست نوار قلب در قالب چند مرحله انجام می‌گیرد که در هر مرحله بعضی از عوارض قلبی مشخص می‌شوند. در مجله سلامت سیوطب به بررسی روش خواندن تست نوار قلب و مراحل آن می‌پردازیم.

جزئیات بیمار

• نام بیمار، تاریخ تولد و شماره بیمارستان
• محل

این مهم می‌شود زیرا در محیط‌های پزشکی به پزشکان اغلب نوار قلب‌های متعدد نشان داده می‌شود.

بیشتر بخوانید: درد قفسه سینه سمت راست نشانه چیست؟

جزئیات وضعیت

• ECG چه زمانی انجام شد؟
• زمان
• شماره ECG اگر یکی از یک سری باشد

اگر نگران این هستید که تغییرات دینامیکی در نوار قلب وجود دارد، درخواست نوار قلب‌های سریال (معمولا 3 ECG با فاصله 10 دقیقه از همدیگر) برای مقایسه آن‌ها مفید است. این‌ها همیشه باید دارای برچسب یک، دو و سه باشند.

• آیا بیمار در آن زمان درد قفسه سینه داشت؟
• یا سایر جزئیات بالینی مرتبط

 به عنوان مثال، اگر برای بررسی تغییرات هیپرکالمی می‌خواهید ECG انجام دهید، سطح پتاسیم بیمار را در ECG یادداشت کنید.

بیشتر بخوانید: ۷علائم فشار خون پایین و بهترین روش‌های درمان و پیشگیری افت فشار

اندازه‌گیری میزان ضربان و ریتم در نوار قلب

هنگامی که برای اولین بار در حال تجربه خواندن تست نوار قلب هستید، درگیر تمام جزئیات پیچیده نشوید. یک ریتم طبیعی قلب شامل یک موج P، یک QRS و یک موج T است. دانستن دامنه طبیعی، انحراف و مدت زمان هر جزء برای ریتم دقیق و تفسیر نوار قلب ضروری است.

دامنه: ولتاژ ضربان را اندازه گرفته و بر اساس میزان رسیدن موج تعیین می‌شود. همان‌طور که توسط هر مربع به صورت عمودی در نمودار اندازه‌گیری می‌شود. 10 مربع = 1 میلی ولت، 5 مربع = 0.5 میلی ولت و 2.5 مربع = 0.25 میلی ولت.

انحراف: از کدام نقطه مشکل آغاز می‌شود

مدت زمان: چقدر است، همان‌طور که با مربع‌های افقی اندازه‌گیری می‌شود

ضربان قلب طبیعی بزرگسالان چقدر است؟

نرمال = 60 تا 100 ضربه در دقیقه

تاکی کاردی (تند تپشی) 100 تپش و بیشتر در دقیقه

برادی کاردی (کند تپشی) 60 تپش و بیشتر در دقیقه

مدت زمان مورد نظر دوازده لید جریان الکتریکی از طریق قلب را از سطوح مختلف نشان می‌دهد.

به صورت کلی با استفاده از تست نوار قلب ضربان قلب به سه شیوه مشخص خواهد شد که عبارتند از:

شش ثانیه‌ای

این روش رایج‌ترین و ساده‌ترین روش خواندن تست نوار قلب و برای اندازه‌گیری سرعت ضربان قلب از روی الکتروکاردیوگرام است. همچنین برای محاسبه‌ی ریتم‌های نامنظم و برادی‌کارد، نسبت به سه روش دیگر اولویت دارد. در این روش ۳۰ مربع بزرگ شمرده شده که معادل ۶ ثانیه نوار قلب است و تعداد کمپلکس‌های QRS درون این ۳۰ مربع بزرگ شمارش می‌شود. سپس تعداد کمپلکس‌هایQRS  در این فاصله‌ی ۶ ثانیه‌ای شمرده و در عدد ۱۰ ضرب می‌شود تا تعداد ضربان قلب در یک دقیقه به دست آید.

مربع کوچک

در کاغذ نوار قلب، مربع‌های کوچک روی محور افقی برابر با ۰۴/۰ ثانیه هستند. مربع‌های کوچک بین دو کمپلکس QRS متوالی شمرده و با تقسیم آن بر عدد ۱۵۰۰ میزان ضربان قلب به دست می‌آید.

مربع بزرگ

با محاسبه تعداد مربع‌های بزرگ بین دو کمپلکس QRS متوالی روی محور افقی و تقسیم آن‌ها بر ۳۰۰ تعداد ضربان قلب بیمار به دست می‌آید. هر مربع بزرگ بیانگر ۲/۰ ثانیه روی کاغذ نوار قلب است.

در کنار این سه شیوه اصلی باید به روش ترتیبی هم اشاره کرد:

روش ترتیبی  (sequential)

در این روش خواندن تست نوار قلب وقتی موج R روی خط اصلی مربع بزرگ قرار بگیرد خط اصلی مربع بزرگ بعدی معرف عدد ۳۰۰، بعدی ۱۵۰، بعدی ۱۰۰، بعدی ۷۵ و بعد ۶۰ و ۵۰ و الی آخر هستند. عموما موج R بعدی چون دقیقا روی خط اصلی مربع بزرگ نمی‌افتد این روش محاسبه بیشتر تخمینی است. اما چون شیوه محاسباتی خاصی ندارد و خواندن آن راحت است روشی پر طرفدار محسوب می‌شود.

این روش خواندن تست نوار قلب در ضربان‌های منظم است. در ضربان‌های نامنظم روش خواندن تست نوار قلب تا حدودی متفاوت به نظر می‌رسد و با این روش جواب دقیقی به دست نمی‌آوریم.

بیشتر بخوانید: انواع بیماری های قلب؛ از یک ضربان نامنظم تا سکته قلبی

ارزیابی ریتم در نوار قلب

در این مرحله باید فاصله R – R را بررسی کرد که چهار حالت را شامل می‌شود:

ریتم کاملا منظم

اندازه‌گیری ضربان قلب در بیماری که ریتم قلبی منظم دارد به شیوه زیر است:

• شمارش مربع‌های بزرگ بین دو موج R – R که معمولا دو مربع است

• تقسیم عدد ۳۰۰ بر تعداد مربع‌های بزرگ

ریتم‌های نامنظم

برای محاسبه و سهولت در روش خواندن تست نوار قلب در ریتم نامنظم تعداد ضربان قلب به روش متفاوتی اندازه‌گیری می‌شود:

• تعداد موج‌های QRS را روی نوار قلب یادداشت کرده که هر نوار معمولا 10 ثانیه است
• تعداد موج‌های QRS را در 6 ضرب می‌کنیم و تقریبا ​​تعداد کمپلکس‌ها در 1 دقیقه مشخص می‌شود

به عنوان مثال اگر ۱۰ کمپلکس روی نوار قلب باشد ۱۰ در ۶ ضرب می‌شود، بنابراین تپش قلب بیمار ۶۰ ضربان در دقیقه محاسبه می‌شود. در حالت کلی ریتم‌های نامنظم شامل موارد زیر هستند:

• ریتم گاهی نامنظم
• ریتم بی نظمی منظم
• ریتم قلبی کاملا نامنظم

بیشتر بخوانید: علائم فشار خون بالا؛ از سردردهای شدید و خونریزی بینی تا خستگی و عدم تمرکز

ارزیابی محور قلبی در خواندن تست نوار قلب

محور قلبی مجموع فعالیت‌های انتشار امواج الکتریکی در قلب است. در یک فرد سالم، جهت محور باید از ساعت ۱۱ تا ساعت ۵ قرار گیرد. برای تعیین محور قلبی به بررسی لیدهای  I، II  و III نیاز دارید.

• انقباض از دهلیز به بطن راست و چپ می‌رود. از آنجایی که بطن چپ بزرگ‌تر و عضلانی‌تر است، محور طبیعی به سمت چپ قرار دارد
• به عنوان یک قاعده کلی، اگر انحرافات خالص در لیدهای I و aVF مثبت باشد، محور نرمال است
• اگر لید I دارای انحراف منفی خالص باشد در حالی که aVF مثبت باشد، انحراف محور راست وجود دارد
• اگر لید I دارای انحراف مثبت و aVF دارای انحراف منفی باشد، انحراف محور چپ وجود دارد
• انحراف به چپ محور قلبی با برخی از ناهنجاری‌ها و بیماری‌های قلبی در ارتباط است

فاصله موج P و PR

در این مرحله جواب سوالاتی را باید بیابید که شامل:

* آیا می‌توانید موج p را ببینید؟ اگر ریتم فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر دهلیزی یا تاکی‌کاردی اتصالی باشد، ممکن است نتوانید.

* آیا هر موج p با یک کمپلکس QRS مرتبط است یا قبل از هر کمپلکس یک موج دیده می‌شود؟ امواج P که با کمپلکس‌های QRS همراه نیستند نشان دهنده بلوک کامل قلب است.

* مدت زمان و شکل موج p عادی به نظر می‌رسد؟

* در صورت نبودن امواج p آیا دهلیز فعالیت دارد؟

* گاهی فاصله PR در نوار قلب طولانی می‌شود. فاصله‌ی PR چقدر است؟ (به یاد داشته باشید نرمال این فاصله 2/0- 12/0 ثانیه است)

* فواصل PR در همه جای نوار قلب دارای ریتم ثابت و با فواصل مساوی هستند؟

* فاصله PR زمانی که رسانایی سریع از طریق یک مسیر جانبی وجود دارد، مثل سندرم ولف پارکینسون وایت، کوتاه می‌شود.

* افسردگی فاصله PR در پریکاردیت دیده خواهد شد

بیشتر بخوانید: عمل قلب باز | این عمل پیچیده و حساس چگونه انجام می‌گیرد؟

ارزیابی موج Q و کمپلکس QRS

برای ارزیابی و روش خواندن تست نوار قلب از روی موج Q باید ویژگی‌های زیر را مد نظر قرار داد:

موج Q

• موج q یک انحراف اولیه به سمت پایین در مجموعه QRS است. این‌ها در لیدهای سمت چپ قفسه سینه (V5، 6، لید I، aVL) طبیعی هستند زیرا نشان دهنده دپلاریزاسیون سپتوم از چپ به راست خواهند بود.موج Q در حالت وجود یک ناهنجاری در عملکرد قلب، بیشتر از ۲۵درصد اندازه موج R را در بر می‌گیرد. طول آن‌ها 0.04 ثانیه (1 مربع کوچک) و عمق کمتر از 2 میلی‌متر در نمودار عمودی باشد.
• اگر امواج q بزرگ‌تر از دو میلی‌متر باشد یا در سایر لیدها دیده شود، نوعی هشدار بر وجود عارضه انفارکتوس و سکته قلبی خواهد بود.

کمپلکس QRS

• لازمه شناخت کمپلکس QRS درک سه ویژگی : طول، ارتفاع و مورفولوژی یا ظاهر موج است.
• طول کمپلکس QRS معمولا کمتر از 0.12 ثانیه (3 مربع کوچک) طول می‌کشد ولی احتمال دارد بیشتر هم طول بکشد. در خواندن تست نوار قلب ارتفاع این کمپلکس به دو صورت بلند و کوتاه توصیف می‌شود:
  • کمپلکس‌های QRS با ارتفاع کمتر از 5 میلی‌متر در لیدهای اندامی (لیدهای متصل به دست‌ها و پاها) یا کمتر از 10 میلی‌متر در لیدهای سینه‌ای تحت عنوان کمپلکس‌هایی با ارتفاع کوتاه تعریف می‌شوند.
  • کمپلکس‌های QRS بلند نشان دهنده هیپرتروفی یا افزایش ضخامت ماهیچه بطن‌ها هستند (اگرچه این حالت می‌تواند به دلیل ویژگی‌های بدن مانند قد بلند و اندام باریک نیز اتفاق بیفتد).

بیشتر بخوانید: آریتمی قلبی آسیبی به ریتم زندگی با تند و کند شدن ضربان قلب

 قطعه ST

• قطعه ST می‌تواند طبیعی، بالا رفته یا افسرده باشد. برای اینکه بخش S-T قابل توجه باشد باید 1 میلی‌متر یا بیشتر در 2 لید متوالی اندام، 2 میلی‌متر یا بیشتر در 2 لید متوالی قفسه سینه بالا رود
• ‌ارتفاع ST نشان دهنده انفارکتوس است
• افسردگی ST معمولا به دلیل ایسکمی است
• فرورفتگی بخش ST نیز احتمال دارد در سمیت دیگوکسین دیده شود. در اینجا فرورفتگی ST شیب دار خواهد بود (گاهی اوقات به عنوان علامت تیک معکوس شناخته می‌شود)
• حرکت به سمت بالا ST به عنوان رپلاریزاسیون زودرس خوش خیم نیز شناخته می‌شود

بیشتر بخوانید: سلامت قلب و عادت های مضر برای قلب

فاصله QT

 فاصله QT زمان بین شروع موج q و پایان موج t است. به عنوان یک بررسی سریع، اگر امواج t در نیمه راه بین کمپلکس‌های QRS رخ دهد، ممکن است QTc طولانی شود. فاصله QTc طولانی (معروف به “QT طولانی”) به ویژه برای شناسایی در بیماران با سابقه فروپاشی یا از دست دادن گذرا هوشیاری مهم است.

 دلایل QT طولانی:

مواد مخدر متابولیک

داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (TCAs)

بیشتر بخوانید: سکته قلبی را تشخیص دهید و بعد با ۱۱۵ تماس بگیرید

خلاصه پایانی

الکترودها (حسگرها) به قفسه سینه، بازوها و پاها با ژل چسبنده متصل می‌شوند. این الکترودها جریان‌های الکتریکی تولید شده توسط قلب را تشخیص داده و توسط الکتروکاردیوگراف اندازه‌گیری و ثبت می‌شوند. روش خواندن تست نوار قلب در هر مرحله مشکلات قلبی را روی کاغذ نشان می‌دهد.

کاغذ نوار قلب با شبکه‌ای از مربع‌های کوچک و بزرگ مشخص شده است. هر مربع کوچک نشان دهنده 40 میلی ثانیه (ms) در زمان در امتداد محور افقی و هر مربع بزرگ‌تر شامل 5 مربع کوچک است، بنابراین نشان دهنده 200 میلی ثانیه است. سرعت کاغذ استاندارد و علامت‌های مربعی امکان اندازه‌گیری آسان فواصل زمانی قلبی را فراهم می‌کند. این امکان محاسبه ضربان قلب و شناسایی رسانش الکتریکی غیرطبیعی در قلب را ایجاد خواهد کرد. پیروی از مراحل بالا سیستم ایده‌آلی را برای تفسیر نوار قلب ارائه می‌دهد. اگر این مراحل را طی کنید، بعید است که در روش خواندن تست نوار قلب چیز مهمی را از دست بدهید.